Lựa chọn nhóm Statin trong điều trị rối loạn lipid máu
Các statin là các chất ức chế hydroxymethylglutaryl-coenzyme A reductase (HMG-CoA reductase), là enzym cần thiết để chuyển đổi HMG-CoA thành mevalonate trong quá trình tổng hợp cholesterol ở gan. Điều này dẫn đến tăng hoạt động của thụ thể lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL) trên bề mặt tế bào gan làm tăng hấp thu LDL từ máu và làm giảm nồng độ LDL máu. Các statin cũng làm giảm triglyceride và tăng nhẹ lipoprotein tỉ trọng cao (HDL).
Theo ACC/AHA 2013 Cholesterol Guidelines, liệu pháp statin có 4 chỉ định:
Chỉ định | Mức độ liệu pháp |
Bệnh nhân bị ASCVD (đột quỵ, bệnh mạch ngoại vi, nhồi máu cơ tim hoặc tiến hành thủ thuật tái phân phối máu (đặt stent, bắc cầu..). | Cao |
LDL ≥ 190 mg/dl | Cao |
BN 40-75 tuổi bị đái tháo đường và LDL 70-189 mg/dl nhưng không bị ASCVD | Trung bình |
BN 40-75 tuổi kèm LDL 70-189 mg/dl không bị ASCVD hoặc đái tháo đường nhưng nguy cơ bị ASCVD trong 10 năm ≥ 7.5% | Trung bình đến cao |
Nhóm Statin có 7 thuốc gồm: Rosuvastatin, Atorvastatin, Simvastatin, Lovastatin, Fluvastatin , Pravastatin, Pitavastatin. Trong đó cơ quan Bảo hiểm thanh toán cho 6 thuốc trừ Pitavastatin và trong danh mục thuốc sử dụng cho đối tượng BHYT tại Bệnh viện năm 2018 có các thuốc sau: Rosuvastatin, Atorvastatin, Simvastatin, Fluvastatin.
Tác dụng làm giảm LDL của rosuvastatin và atorvastain là mạnh nhất. Sự khác biệt trong tác dụng làm tăng HDL hoặc làm giảm triglyceride của các statin ít rõ ràng hơn. Tăng gấp đôi liều dùng statin chỉ làm giảm thêm khoảng 5% cholesterol toàn phần và 7% LDL, do đó cần đổi sang statin mạnh hơn trong trường hợp không đáp ứng điều trị.
Bảng 1: Hiệu lực giảm các thông số lipid giữa các statin
Thuốc | Liều thấp nhất | % giảm LDL-C | % tăng HDL-C | % giảm TG |
Rosuvastatin | 10 | 46 | 8 | 20 |
Atorvastatin | 10 | 37 | 6 | 20 |
Simvastatin | 10 | 28 | 5 | 12 |
Lovastatin | 20 | 29 | 7 | 12 |
Fluvastatin | 20 | 17 | 1 | 5 |
Pravastatin | 10 | 20 | 3 | 8 |
Tùy theo loại statin và liều lượng mà hiệu lực giảm LDL-C của các statin có sự khác nhau rõ rệt.
Bảng 2. Ba mức độ liệu pháp giảm LDL-C (cao, trung bình, thấp)
* Hấp thu: Dùng chung với thức ăn làm tăng hấp thu của lovastatin và làm giảm hấp thu của atorvastatin, fluvastatin và pravastatin. Simvastatin và rosuvastatin không bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của lovastatin ghi là uống cùng với thức ăn, còn các statin khác thì ghi là uống cùng hoặc không cùng với thức ăn.
* Phân bố: Atorvastatin, lovastatin, và simvastatin thân dầu, trong khi pravastatin, rosuvastatin, và fluvastatin thân nước. Các statin thân dầu vượt qua được hàng rào máu-não nên có thể gây ra các triệu chứng trên hệ thần kinh trung ương như mất ngủ, mặc dù rất hiếm gặp. Các statin thân nước có tính chọn lọc ở gan cao hơn và ít ảnh hưởng đến sự phát triển của cơ trơn.
Các statin đều liên kết mạnh với protein huyết tương (ngoại trừ pravastatin chỉ gắn với protein huyết tương khoảng 50%) nên dễ tranh chấp với các thuốc liên kết mạnh với albumin khác, ví dụ như warfarin.
* Chuyển hóa: Lovastatin và simvastatin là tiền thuốc và phải được thủy phân tạo thành acid hydroxy có hoạt tính; trong khi các statin khác được sử dụng dưới dạng axit hydroxy có hoạt tính.
Các statin đều bị chuyển hoá pha 1 qua gan, ngoại trừ pravastatin. Atorvastatin, lovastatin, và simvastatin được chuyển hóa qua hệ CYP 3A4, trong khi rosuvastatin và fluvastatin được chuyển hóa bởi CYP 2C9. Tuy nhiên, rosuvastatin chuyển hóa rất ít qua CYP2C9. Có thể có các tương tác thuốc với các chất ức chế CYP 3A4 (thuốc chống nấm azol như fluconazole, các macrolid, thuốc chẹn kênh calci, cyclosporin, cimetidin, và nước bưởi); chất ức chế CYP 2C9 (omeprazol, ritonavir, thuốc chống nấm azol); và chất cảm ứng cả CYP 3A4 và CYP 2C9, như phenobarbital, rifampin, phenytoin, và carbamazepin. Trên lâm sàng, khi bệnh nhân phải dùng nhiều thuốc (ví dụ bệnh nhân HIV/AIDS), Cả pravastatin và rosuvastatin đều không bị chuyển hóa mạnh qua CYP450 nên ít gây tương tác với các thuốc.
* Thải trừ: Rosuvastatin, fluvastatin, simvastatin, và pravastatin được bài tiết chủ yếu qua phân, trong khi atorvastatin và lovastatin được thải trừ chủ yếu ở mật. Liều dùng của pravastatin nên được hiệu chỉnh ở những bệnh nhân suy thận vừa đến nặng; và nên hiệu chỉnh liều lovastatin, rosuvastatin, và simvastatin trong trường hợp suy thận nặng. Không cần hiệu chỉnh liều cho atorvastatin hoặc fluvastatin ở những bệnh nhân này. Do đó, đối với bệnh nhân suy thận, atorvastatin hoặc fluvastatin có thể được ưu tiên hơn so với những statin khác vì chúng ít bị ảnh hưởng bởi chức năng thận.
* Thời điểm sử dụng: Rosuvastatin, atorvastatin và pitavastatin có thể được dùng vào bất kỳ thời gian nào trong ngày do thời gian bán thải dài. Các statin khác có thời gian bán thải ngắn hơn nên được sử dụng vào buổi tối trước khi đi ngủ, khi quá trình tổng hợp cholesterol nội sinh xảy ra. Điều quan trọng là cần dùng cùng một thời điểm mỗi ngày để bảo đảm dễ tuân thủ điều trị.
DS Nguyễn Doãn Anh
