KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN DƯỚI MỌC LỆCH TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 121 NĂM 2019 – 2020

MỤC LỤC

             ĐẶT VẤN ĐỀ

             ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

             2.1. Đối tượng nghiên cứu

             2.2. Phương pháp nghiên cứu

             2.3. Đạo đức trong nghiên cứu

             KẾT QUẢ

             3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

             3.2. Đặc điểm lâm sàng, X quang phim toàn cảnh của răng khôn dưới

             3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật răng khôn dưới mọc lệch

             BÀN LUẬN

             4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

             4.2. Đặc điểm lâm sàng, X quang phim toàn cảnh của răng khôn dưới

             4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật răng khôn dưới mọc lệch

             KẾT LUẬN

             KIẾN NGHỊ

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Tiếng Việt 

ĐẶT VẤN ĐỀ

             Răng số 8 thường mọc ở lứa tuổi 18 – 31 tuổi, đây là lứa tuổi trưởng thành nên răng số 8 còn được gọi là răng khôn. Do là răng xuất hiện cuối cùng nên răng khôn thường không còn nhiều khoảng trống trên cung hàm để phát triển, từ đó dễ đẫn đến tình trạng răng khôn mọc lệch hoặc ngầm, điều này thường thấy ở các răng khôn hàm dưới. Răng khôn mọc lệch có thể gây ra các biến chứng như: sâu răng, viêm mô nha chu, viêm quanh thân răng, tiêu chân răng kế cận hoặc nặng hơn có thể dẫn đến viêm mô tế bào, u và nang xương hàm dưới gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

              Theo nghiên cứu của Archer, Parant tỷ lệ số thanh niên Mỹ, Pháp có răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm khoảng 10 – 20%. Ở Việt Nam tỷ lệ này cao hơn, theo điều tra Phạm Như Hải trên 2200 sinh viên lứa tuổi 18 – 25 tỷ lệ này là 22.8%,  tỷ lệ răng khôn dưới mọc lệch cả hai bên hàm là 92.9%.

             Răng khôn hàm dưới thường được chỉ định nhổ theo phương pháp phẫu thuật, đây là hình thức can thiệp chiếm tỷ lệ cao trong chuyên khoa phẫu thuật miệng. Tuy nhiên, việc phẫu thuật lại gặp rất nhiều khó khăn do răng khôn dưới lệch, ngầm thường đa dạng, rất phức tạp về vị trí, thường kẹt ở răng 7 và cành lên xương hàm dưới, chân răng thường có hình thái phức tạp và bất định.

             Đến nay đã có nhiều đề tài tập trung nghiên cứu về hình thái lâm sàng, X quang, các tai biến và kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn dưới mọc lệch mọc ngầm. Tuy nhiên việc nghiên cứu tiếp tục là cần thiết nhằm khắc phục các yếu tố nêu trên và nâng cao hiệu quả và tính an toàn cho phẫu thuật nhổ răng khôn dưới mọc lệch ngầm. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn dưới mọc lệch tại Bệnh viện Quân Y 121 năm 2019 – 2020”

             Mục tiêu tổng quát

             Đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn dưới mọc lệch ngầm tại Bệnh viện Quân Y 121, năm 2019 – 2020.

             Mục tiêu cụ thể

             – Đánh giá mức độ chảy máu sau phẫu thuật.

             – Đánh giá các biến chứng đau, sưng nề, khít hàm, dị cảm sau phẫu thuật.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Mẫu nghiên cứu

             Mẫu nghiên cứu gồm các bệnh nhân được chọn theo kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện có chỉ định và nhu cầu phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch, đến khám và điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt –B ệnh viện Quân Y 121, từ tháng 2/2019 – tháng 7/2020.

1.1. Tiêu chí chọn mẫu

             Bệnh nhân 18 – 45 tuổi có ít nhất 1 RKD mọc lệch ở một bên hàm, có sâu răng hoặc không, còn RCLD thứ hai kế cận RKD mọc lệch và không bị sâu vỡ lớn hay có phục hồi ở mặt xa, đồng ý tham gia nghiên cứu.

1.2. Tiêu chí loại trừ

             Bệnh nhân dị ứng với bất kỳ thành phần nào của dung dịch thuốc tê, có thai hoặc đang cho con bú, cao huyết áp, các vấn đề về tim mạch, suy gan và/hoặc suy thận và các bệnh lý toàn thân khác chưa ổn định, đang có viêm nhiễm cấp tính tại chỗ vùng RKD, há miệng hạn chế (< 30 mm), không có khả năng hiểu và thực hiện theo sự hướng dẫn.

2. Phương pháp nghiên cứu

2.1. Thiết kế nghiên cứu

             Mô tả cắt ngang, có can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng.

2.2. Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

2.3. Cỡ mẫu

             – Công thức tính mẫu ước lượng một tỷ lệ cho mỗi nhóm

             n =  Z21-α/2  p (1-p)d2

             α: mức ý nghĩa thống kê (0.06).

             n: cỡ mẫu.

             p = 0.94 (theo El-Kholey (2017), tỷ lệ thành công của gây tê ngấm với Articaine là 94%). [15]

             d: sai số (d = 0.05).

             – Cỡ mẫu n = 44 => Trên thực tế cỡ mẫu chúng tôi thu được n = 62.

2.4. Nội dung nghiên cứu

2.4.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu

             – Tuổi, nhóm tuổi: tính theo năm sinh dương lịch

             1: 18 – 24 tuổi.

             2: 25 – 35 tuổi.

             3: 36 – 45 tuổi.

             – Giới tính

             1: Nam.

             2: Nữ.

             – Lý do đến khám và điều trị

             1: Phẫu thuật dự phòng.

             2: Viêm mô tế bào (tình trạng viêm lan tỏa mô mềm xung quanh, sưng đau nhiều, có thể khít hàm kèm triệu chứng toàn thân như sốt).

             3: Viêm quanh thân răng, viêm loét niêm mạc, viêm lợi trùm.

             4: Sâu RKD và/ hoặc sâu mặt xa răng kế cận,

             5: Khít hàm.

             6: Tiêu xương tạo nang.

             7: Khác:…

2.4.2. Đặc điểm lâm sàng, X quang phim toàn cảnh của răng khôn dưới

             – Phân loại trục RKD: đánh giá trên phim toàn cảnh (theo Archer và Kruger). 

             1: Mọc thẳng: ± 100 so với trục răng 7.

             2: Nghiêng gần: 110-700 so với trục răng 7.

             3: Ngang: > 700 so với trục răng 7.

             4: Nằm ngược: > 900 hoặc (-700) so với trục răng 7.

             5: Lệch má: răng lệch khỏi cung răng về phía má.

             6: Lệch lưỡi: răng lệch khỏi cung răng về phía lưỡi.

             – Mức độ lệch gần của RKD: góc giữa trục răng 7 và trục răng 8 (theo Pederson)

             1: 100 – 450.

             2: 450 – 800.

             3: 800 – 1000.

             – Phân loại hình dạng chân răng (theo Pon)

             1: Chân loại 1: chân hội tụ, đường kính chân răng nhỏ hơn thân.

             2: Chân loại 2: chân cong xuôi chiều nạy.

             3: Chân loại 3: răng lệch gần chân ngược chiều (cong về phía gần).

             4: Chân loại 4: hai chân răng cong ngược chiều.

             5: Chân loại 5: đường kính chân răng to hơn thân răng.

             6: Chân loại 6: răng nhiều chân phân kỳ.

             – Phân loại RKD theo độ sâu (theo Pell và Gregory)

             1: Loại A: điểm cao nhất của RKD nằm ngang hay cao hơn mặt nhai RCL thứ hai.

             2: Loại B: điểm cao nhất của RKD nằm ở khoảng giữa mặt nhai và cổ RCL thứ hai.

             3: Loại C: điểm cao nhất của RKD nằm thấp hơn cổ RCL thứ hai.

             – Phân loại RKD theo chiều rộng (theo Pell và Gregory)

             1: Loại I: khoảng cách từ mặt xa RCL thứ hai đến bờ trước ngành lên xương hàm dưới lớn hơn kích thước gần xa thân RKD.

             2: Loại II: khoảng cách từ mặt xa RCL thứ hai đến bờ trước ngành lên xương hàm dưới nhỏ hơn kích thước gần xa thân RKD.

             3: Loại III: khoảng cách từ mặt xa RCL thứ hai đến bờ trước ngành lên xương hàm dưới rất nhỏ hoặc không có.

             – Mối liên quan giữa RKD với OHD: đánh giá trên phim toàn cảnh (theo Monaco.

             1: Đường thấu quang đi ngang qua RKD (A).

             2: Chân răng bị tối và phân đôi (B).

             3: Sự gián đoạn của OHD và đứt đoạn đường trắng (C).

             4: Chệch hướng OHD (D).

             5: Hẹp OHD (E).

             – Mức độ khó nhổ theo Mai Đình Hưng

                 1: Khó nhổ: từ 1-5 điểm.

                 2: Khó nhổ trung bình: từ 6 – 10 điểm.

                 3:Rất khó nhổ: từ 11-15 điểm.

2.4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật răng khôn dưới mọc lệch

             – Thời gian phẫu thuật: được tính từ thời điểm thực hiện đường rạch đầu tiên đến thời điểm hoàn tất khâu mũi cuối cùng, tính bằng phút.

                1: < 30 phút

                2: 30 – 60 phút

                3: > 60 phút

             – Biến chứng trong phẫu thuật

             1: Không biến chứng

             2: Gãy chóp răng

             3: Chấn thương răng cối lớn thứ 2 (R7)

             4: Tổn thương mô mềm

             – Biến chứng sau phẫu thuật: đánh giá vào ngày thứ 2 và ngày thứ 7

             + Chảy máu kéo dài sau phẫu thuật

             1: Có

             2: Không

             + Sưng mặt sau phẫu thuật

             1: Không sưng

             2: Sưng nhẹ

             3: Sưng to

             + Đau sau phẫu thuật

             1: Không đau

             2: Đau ít

             3: Đau nhiều

             4: Rất đau

+ Khít hàm

             1: Không khít hàm

             2: Khít hàm tạm thời: há miệng < 20mm

             + Dị cảm

             1: Không tê

             2: Tê ½ môi dưới bên phẫu thuật

             3: Tê lưỡi

             – Kết quả chung

             1: Tốt

             2: Khá

             3: Trung bình

2.5.  Phương tiện nghiên cứu

             – Bộ đồ khám (gương nha khoa, thám châm, kẹp gắp), thước đo góc, thước đo độ há miệng, phim toàn cảnh, máy ảnh. 

             – Bộ dụng cụ phẫu thuật

             – Vật liệu: thuốc tê, chỉ khâu phẫu thuật Dafilon 4.0, dung dịch sát khuẩn Povidine 10%, dịch bơm rửa NaCl 0,9%, gòn viên và gạc vô trùng.

Hình 2.1: Dụng cụ phẫu thuật và thuốc tê

3.Các bước thực hiện

3.1. Trước nghiên cứu

             Bệnh nhân được giải thích và thông báo đầy đủ về mục đích, cách thức tiến hành nghiên cứu và kí tên vào phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu. 

             Bệnh nhân được chụp phim toàn cảnh, xét nghiệm tiền phẫu

3.2. Trong phẫu thuật

             Các RKD mọc lệch có chỉ định phẫu thuật phẫu thuật đều được thực hiện theo cùng một quy trình phẫu thuật, bởi cùng một người thực hiện

             – Sát khuẩn tại chỗ vùng gây tê.

             – Vô cảm

             + Gây tê bề mặt tại vị trí tiêm với Benzocaine 20%. 

             + Gây tê thần kinh xương ổ dưới được thực hiện với ống tiêm sắt nha khoa có khả năng rút ngược và kim nha khoa 27G, 30 mm (Terumo®, Nhật Bản) với 1,8 ml Lidocaine 2% có 1:100.000 Epinephrine, pH=3,5 (Lignospan® Standard, Septodont, Pháp), kết hợp gây tê lần lượt niêm mạc mặt ngoài và mặt lưỡi, mỗi bên với 0,9 ml thuốc tê cùng loại, tốc độ tiêm 1,8 ml/ 60 giây. Liều thuốc tê cho mỗi bệnh nhân là 2 ống 1.8 ml (= 3.6ml thuốc tê).

             + Sau gây tê 10 phút và khi bệnh nhân thông báo đã có cảm giác tê rõ rệt biểu hiện là mất cảm giác ở ½ môi dưới, ½ lưỡi cùng bên và niêm mạc mặt ngoài RKD, sử dụng test châm với dụng cụ đầu nhọn ở niêm mạc ngách lợi mặt ngoài và mặt lưỡi để xác nhận cảm giác tê của bệnh nhân. Khi cảm giác tê được xác nhận, PT được thực hiện.

             – Sát khuẩn, trải khăn lỗ.

             – Đường rạch: từ gai nướu phía gần răng 7, vòng qua cổ răng đến góc xa ngoài răng 7 vòng qua cổ răng 8, sau đó kéo về phía sau chếch lên bờ trước ngành lên xương hàm dưới.

             – Dùng cây bóc tách lật vạt toàn bộ đến khoảng đường chéo ngoài.

             – Dùng mũi khoan trụ (có tưới mát) tạo rãnh xương ôm sát mặt ngoài và xa của RKD, dùng nạy lấy răng, nếu cần có thể chia thân hoặc chân răng để lấy từng phần răng.

             – Nạo lấy các mảnh vụn và mô hạt viêm, lấy sạch bao răng, bơm rửa làm sạch ổ răng bằng Povidine 10% pha loãng với nước muối sinh lý,

             – Khâu đóng 3 mũi ở phía xa răng 7 bằng chỉ Silk 3.0.

             – Cho bệnh nhân cắn gòn 30 phút. Hướng dẫn chăm sóc hậu phẫu.

             – Bệnh nhân sau phẫu thuật được cấp toa thuốc gồm

             1) Klamentin 625 mg 14 viên, ngày 2 lần x 1 viên.

             2) Methylprednisolone 16 mg 10 viên, ngày 2 lần x 1 viên.

             3) Hapacol 500 mg 06 viên, ngày 2 lần x 1 viên.

             4) Omeprazole 20 mg 14 viên, ngày 2 lần x 1 viên.

 3.4 Sau phẫu thuật

             Bệnh nhân được cắt chỉ vào ngày thứ bảy sau phẫu thuật và được hẹn quay lại tái khám sau 1 tháng và 3 tháng để ghi nhận lại các chỉ số nghiên cứu.

 4. Xử lý và phân tích số liệu

             – Dữ liệu được mã hóa, nhập và xử lý bằng phần mềm Excel 2010 và SPSS 22.0.

             – Các phép thống kê sử dụng: phép kiểm t, χ2 , kiểm định Fisher, kiểm định tương quan Pearson, kiểm định U Mann-Whitney.

             Tất cả các kiểm định trên được dùng với độ tin cậy 95% và được kết luận có sự khác biệt có ý nghĩa khi p<0.05, sự khác biệt không có ý nghĩa khi p>0,05.

KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

             Bảng 3.1: Đặc điểm chung bệnh nhân đến khám răng khôn dưới

             Nhận xét

             Các đối tượng nghiên cứu chiếm đa số thuộc nhóm tuổi < 25 tuổi 71.0%, nhóm 25 – 35 tuổi chiếm 22.6 % và > 35 tuổi là 6.5%. Tuổi trung bình: 25.27±6.10. 

             Không có sự chênh lệch quá nhiều về giới tính trong đối tượng nghiên cứu của chúng tôi với nữ chiếm 56.5% và nam chiếm 43.5%.

             Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 2 lý do đến khám được ghi nhận nhiều là dự phòng (38.7%) và viêm quanh thân răng/ loét niêm mạc (40.3%).

3.2. Đặc điểm lâm sàng, X quang phim toàn cảnh của răng khôn dưới 

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân loại trục răng khôn dưới

Nhận xét

             Phân loại trục của RKD theo phân hàm thường gặp nhiều ở phân hàm 4: phân hàm R48 trục răng nằm ngang chiếm đa số (68.4%), trục răng thẳng ngầm (66.7%) và trục răng lêch gần – góc (50.0%); R38 trục răng lêch gần – góc chiếm đa số 50.0%, trục răng thẳng ngầm 33.3% và trục răng nằm ngang 31.6%.

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân hàm và mức độ lệch gần của răng khôn dưới

Nhận xét

             Đặc điểm mức độ lệch RKD theo phân hàm 3 đa số lệch góc 450–800  chiếm 70.4%, phân hàm 4 lệch góc 450–800  chiếm 45.7%.

Bảng 3.2: Đặc điểm phân hàm và hình dạng chân răng của RKD

Nhận xét

Về đặc điểm chân răng ghi nhận được chân răng ở phân hàm 3 chiếm đa số là chân hội tụ 55.6%, chân cong xuôi chiều bẩy 36.4%, răng lệch gần chân ngược chiều 25% và răng nhiều chân phân kì 28.6%; phân hàm 4 răng lệch gần chân ngược chiều 75.0% và phân kì đa số 71.4%, chân cong xuôi chiều bẩy 63.6%, chân hội tụ 44.4%.

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm độ sâu răng khôn dưới theo phân hàm

Nhận xét

             Đặc điểm độ sâu RKD chiếm đa số sâu loại A 80.6% trong đó theo phân hàm 3 đa số loại A 85.2%, loại B 14.8%; phân hàm 4 loại A 77.1%, loại B 14.3% và loại C 8.6%.

Bảng 3.3: Đặc điểm phân loại răng khôn dưới theo chiều rộng

Nhận xét

             Đặc điểm phân loại chiều rộng RKD chiếm đa số sâu loại I 79.0%, loại II 19.4%,  loại III 1.6%.

Bảng 3.4: Đặc điểm phân bố giữa phân hàm RKD với OHD

Nhận xét

             Về đặc điểm phân bổ của RKD và OHD ghi nhận phân hàm 3 nhiều nhất là gián đoạn OHD 63.6%, chệch hướng OHD 60.0%, phân hàm 4 nhiều nhất là chân răng bị tối và phân đôi 71.4%, đường thấu quang đi ngang chân răng 61.5%.

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm mức độ khó nhổ của răng khôn dưới theo phân hàm

Nhận xét

             Về đặc điểm mức độ khó nhổ RKD, đa số RKD thuộc mức độ ít khó 72.6%, khó trung bình 27.4%.

3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật răng khôn dưới mọc lệch

3.3.1.  Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.5. Thời gian phẫu thuật

Nhận xét

             Các đối tượng nghiên cứu chiếm đa số thuộc nhóm có thời gian phẫu thuật 30 – 60 phút 89.3%, nhóm >60 phút chiếm 9.7% và nhóm <30 phút chiếm 6.4%.

             – Thời gian phẫu thuật trung bình: 40,07 ± 11,55

             – Trường hợp nhanh nhất: 23 phút

             – Trường hợp lâu nhất: 76 phút

3.3.2. Biến chứng trong phẫu thuật

Bảng 3.6. Biến chứng trong phẫu thuật

Nhận xét

             – Không tai biến: 62 trường hợp (96.8%), gãy chóp chân răng: 2 trường hợp (3.2%), các biến chứng khác không gặp

3.3.3. Biến chứng sau phẫu thuật

Bảng 3.7. Biến chứng chảy máu kéo dài sau phẫu thuật

Nhận xét

             – Không chảy máu chiếm tỷ lệ cao nhất với 61 trường hợp (98.4%). Chảy máu kéo dài chỉ có 1 trường hợp (1.6%).

Bảng 3.8. Biến chứng sưng mặt sau phẫu thuật

Nhận xét

             – Ngày thứ 2: tỷ lệ không sưng mặt chiếm cao nhất có 52 trường hợp (83.9%) kế đến là sưng nhẹ với 7 trường hợp (11.3%), sưng to chiếm tỷ lệ thấp nhất với 3 trường hợp (4.8%).

             – Ngày thứ 7: không có trường hợp nào còn sưng mặt.

Bảng 3.9. Mức độ đau sau phẫu thuật

Nhận xét

             – Ngày thứ 2: đau ít chiếm tỷ lệ cao nhất với 30 trường hợp (48.4%), đau nhiều có 28 trường hợp (45.2%) không đau chỉ có 3 trường hợp (4.8%), không đau chỉ có 3 trường hợp (4%), rất đau có 1 trường hợp (1.3%).

             – Ngày thứ 7 không có trường hợp nào còn đau.

Bảng 3.10. Khít hàm sau phẫu thuật 

Nhận xét

             – Ngày thứ 2: có 57 trường hợp không khít hàm chiếm 91.9%, 5 trường hợp khít hàm tạm thời (8.1%).

             – Ngày thứ 7: không có bệnh nhân nào bị khít hàm.

Bảng 3.11. Biến chứng dị cảm thần kinh

Nhận xét

             – Ngày thứ 2: tỷ lệ không tê chiếm cao nhất có 61 trường hợp (98.4%) kế đến là tê ½ môi dưới  với 1 trường hợp (1.6%), không có trường hợp tê lưỡi sau phẫu thuật.

             – Ngày thứ 7: không có trường hợp nào còn bị dị cảm thần kinh

3.3.4. Kết quả chung

Biểu đồ 3.5. Kết quả chung

Nhận xét

             Kết quả chung đạt loại tốt có 60 trường hợp (96.8%), khá 1 trường hợp (1.6%), trung bình có 1 trường hợp (1.6%).

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

             – Tuổi

             Các đối tượng nghiên cứu chiếm đa số thuộc nhóm tuổi < 25 tuổi chiếm 71.0%. Tuổi trung bình: 25.27 ± 6.10. Phù hợp khuyến cáo của Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ, thời điểm phẫu thuật tốt nhất là trong khoảng từ 18-25 tuổi.

             – Giới tính

             Không có sự chênh lệch quá nhiều về giới tính trong đối tượng nghiên cứu của chúng tôi với nữ chiếm 56.5% và nam chiếm 43.5%. Tương đồng so với nghiên cứu Phạm Cao Phong (2014) với nam là 17 bệnh nhân và nữ là 15 bệnh nhân, không tìm thấy sự khác biệt giữa giới tính với RKD [8]. Nghiên cứu của Maruthingal (2015) với giới nam 21.9%, nữ 78.1% [15].

             – Lý do đến khám

             Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 2 lý do đến khám được ghi nhận nhiều là dự phòng (38.7%) và viêm quanh thân răng/ loét niêm mạc (40.3%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác biệt so với nghiên cứu của Phạm Cao Phong (2014) ghi nhận lý do đến khám nhiều nhất là đau nhức (87.5%) [8]. Sự khác biệt này do ý thức người dân và điều kiện quan tâm đến vấn đề sức khỏe răng miệng được nâng cao, vì thế nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận lý do đến khám RKD để dự phòng cao.

4.2. Đặc điểm lâm sàng, X quang phim toàn cảnh của răng khôn dưới

4.2.1. Đặc điểm phân hàm và tình trạng mọc

             Về đặc điểm phân hàm và tình trạng mọc của RKD trên các đối tượng nghiên cứu đa số là tình trạng đã mọc răng 38 chiếm 85.2% và 48 chiếm 94.3%. Vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi độ tuổi trung bình 25.10 ± 5.97 nên phù hợp với độ tuổi mọc răng khôn thông thường ở người trong độ tuổi 17 đến 25. Nguyễn Hoàng Nam (2019) cũng ghi nhận răng 38 chiếm 50.9%, răng 48 chiếm 50.9% [7]. Theo Dodson (2014), tỷ lệ răng khôn bị ảnh hưởng là cao, với khoảng 72% người từ 20 đến 30 tuổi có ít nhất một răng khôn bị ảnh hưởng. Nguyên nhân do thiếu khoảng trống, bị cản trở hoặc vị trí bất thường và có thể gây ra viêm nhiễm răng miệng biểu hiện bằng đau, sưng nề, tổn thương răng và xương hàm [11].

4.2.2. Đặc điểm phân trục

             Về trục răng bất thường thường gặp nhiều ở phân hàm 4: theo phân hàm R48 trục răng nằm ngang chiếm đa số (68.4%), R38 trục răng lệch gần – góc chiếm đa số 50.0%. Nghiên cứu của Phạm Cao Phong (2014) ghi nhận đa số RKD mọc lệch gần chiếm tỷ lệ cao nhất 68.7%, lệch má 18.6%, lệch xa 6.3% và ngầm thẳng đứng – ngầm ngang đều chiếm 3.2% [8]. Trong thời gian mầm răng khôn phát triển, xương hàm cũng phát triển xuống dưới và ra trước vì thế tác động trong quá trình phát triển của mầm răng làm thân răng dễ lệch phía gần, chân lệch phía xa. Mặt khác, khoảng thời gian mọc răng khôn là khoảng thời gian xương hàm ít tăng trưởng về kích thước, mật độ xương dày hơn, chất lượng xương tốt hơn, niêm mạc và mô mềm phủ bên trên dày chắc cùng với một số yếu tố toàn thân làm răng khôn dễ bị lệch và ngầm.

4.2.3. Đặc điểm mức độ lệch gần

             Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đặc điểm mức độ lệch RKD theo phân hàm 3 đa số lệch góc 450 – 800  chiếm 70.4%, phân hàm 4 lệch góc 450–800  chiếm 45.7%. Nguyễn Hoàng Nam (2019) báo cáo RKD lệch góc 600 – 900 chiếm nhiều nhất (69.8%) [7].

             Mức độ lệch của RKD là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến mức độ khó nhổ và thời gian phẫu thuật cũng như mức độ đau trong phẫu thuật: nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận RKD lệch 450 – 800 và 800 – 1000 có thời gian phẫu thuật dài nhất và mức độ đau trong phẫu thuật cao nhất, nhất là ở giai đoạn cắt răng. RKD lệch nhiều đòi hỏi mở xương và cắt răng nhiều hơn, kéo dài thời gian phẫu thuật và gây tổn thương nhiều hơn. 

4.2.4. Đặc điểm về chân răng

             Về đặc điểm chân răng, kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được chân răng ở phân hàm 3 chiếm đa số là chân hội tụ 55.6%, phân hàm 4 răng lệch gần chân ngược chiều 75.0%. Răng khôn dưới thường có hai chân nhưng cũng có thể bất thường về số chân răng [6], [13], [14]. Hình thể chân răng là nguyên nhân một phần làm răng không mọc lên được trên cung hàm và làm tăng mức độ khó nhổ của RKD do có thể ảnh hưởng đến OHD, chóp chân răng bất thường (quá cong, gập góc hay dùi trống) làm tăng nguy cơ gãy chóp chân răng trong phẫu thuật, đòi hỏi phải mở xương và cắt răng nhiều hơn làm kéo dài thời gian phẫu thuật và tăng nguy cơ gây đau trong và sau phẫu thuật. Khảo sát chân RKD cẩn thận giúp cho phẫu thuật viên chủ động hơn khi phẫu thuật, tránh làm gẫy chân răng khi nhổ răng, giảm thiểu nguy cơ tổn thương OHD và hạn chế tối đa tổn thương mô khi phẫu thuật. Từ đó, giúp giảm nguy cơ đau trong và sau phẫu thuật.

4.2.5. Đặc điểm về độ sâu

             Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đặc điểm độ sâu RKD chiếm đa số là loại A 80.6%. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Nam (2019) ghi nhận RKD vị trí nông gặp nhiều hơn vị trí sâu [7]. Vị trí răng là yếu tố không kém phần quan trọng, vị trí càng thấp thì phẫu thuật càng phức tạp do vùng phẫu thuật thu hẹp, lực cản lớn, khó thao tác. Vị trí B, C khiến phẫu thuật kéo dài và gây tổn thương mô nhiều hơn, nhất là khi kết hợp với trục răng nằm ngang (900), loại II, III và có chân răng phân kỳ hoặc bất thường chóp chân răng, vì phẫu thuật đòi hỏi phải mở xương nhiều hơn và phải cắt răng thận trọng thành nhiều phần để nhổ được răng mà không gây tai biến gãy chóp chân răng hoặc tổn thương thần kinh. Do đó, nguy cơ đau trong phẫu thuật cũng cao hơn. 

4.2.6. Đặc điểm về phân loại chiều rộng

             Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đặc điểm phân loại chiều rộng RKD chiếm đa số là loại I 79.0%, loại II 19.4%, loại III 1.6%. Vậy trong nghiên cứu của chúng tôi, chiều rộng RKD chiếm nhiều nhất là loại có khoảng cách từ mặt xa RCLD thứ hai đến bờ trước ngành lên xương hàm dưới lớn hơn kích thước gần xa thân RKD. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Nam (2019) ghi nhận loại I và II gặp nhiều nhất [7]. Chiều rộng nhỏ (loại II, III) đòi hỏi mở xương nhiều hơn để bộc lộ răng và thao tác cắt răng khó hơn nên kéo dài thời gian phẫu thuật và gây tổn thương mô nhiều. 

4.2.7. Đặc điểm về phân bố của RKD và OHD

             Về đặc điểm phân bố của RKD và OHD ghi nhận phân hàm 3 nhiều nhất là gián đoạn OHD 63.6%, chệch hướng OHD 60.0%, phân hàm 4 nhiều nhất là chân răng bị tối và phân đôi 71.4%, đường thấu quang đi ngang chân răng 61.5%. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Nam (2019) ghi nhận gián đoạn OHD gặp nhiều nhất [7]. RKD thường bị thiếu chỗ khi mọc, ở độ tuổi mọc xương hàm có độ cứng cao, niêm mạc dày làm RKD  dễ mọc lệch hơn và gây bất thường hình thái chân răng do thiếu khoảng trống cho sự hình thành và phát triển chân răng. Do đó, chân răng khôn dưới có thể ở vị trí rất gần hoặc thậm chí xâm phạm hay bao bọc OHD. Những trường hợp này làm cho phẫu thuật nhổ RKD có nguy cơ  rất cao gây tổn thương không mong muốn cho bó mạch thần kinh xương ổ dưới dẫn đến nhiều tai biến và biến chứng như dị cảm, tê kéo dài, đau hậu phẫu. 

4.2.8. Đặc điểm về mức độ khó nhổ

             Về đặc điểm mức độ khó nhổ RKD, đa số RKD thuộc mức độ ít khó 72.6%, khó trung bình 27.4%. Đa số đối tượng nghiên cứu của chúng tôi lý do đến khám chiếm khá cao là dự phòng biến chứng răng khôn, độ tuổi < 25 chiếm ưu thế, trục và mức độ lệch của răng không quá phức tạp nên dẫn đến mức độ nhổ ít khó chiếm tỷ lệ cao. Vashistha (2016) cũng ghi nhận điểm số khó nhổ là 4.96 ± 1,24, thuộc loại khó nhổ ít [16]. RKD có các đặc điểm như chiều rộng loại II, III; vị trí độ sâu B, C, trục răng nằm ngang hoặc thẳng kết hợp với vị trí độ sâu B, C và có chân răng dang rộng là RKD có mức độ khó nhổ trung bình đến rất khó; RKD có đặc điểm chiều rộng loại I, vị trí độ sâu A, B, trục răng lệch gần hoặc thẳng và có chân chụm là RKD có mức độ khó nhổ ít. Những RKD thuộc loại khó nhổ trung bình đến rất khó đòi hỏi mở xương, lấy xương nhiều và thao tác cắt răng khó hơn nền thường có thời gian phẫu thuật dài hơn và gây tổn thương mô nhiều hơn. 

4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật răng khôn dưới mọc lệch

4.3.1.  Thời gian phẫu thuật

             Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình cho một trường hợp là 40.07 ± 11.55 phút; trường hợp nhanh nhất là 23 phút (4 điểm khó) và lâu nhất mất 76 phút (10 điểm khó), Thời gian phẫu thuật từ 30 – 60 phút có 52 trường hợp (83.9%), 6 trường hợp kéo dài trên 60 phút (9.7%), và có 4 trường hợp < 30 phút (6.4%). Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Võ Thị Ngọc Hà (2018) < 30 phút (5.7%), 30 – 60 phút (84%), > 60 phút (9.3%) [2], Phạm Cao Phong < 60 phút (81,4%). Có sự khác biệt so với Hoàng Việt Hải < 30 phút 73,02%, 30 – 60 phút (22,22%), > 60 phút 4,76% [2].

             Thời gian phẫu thuật rất thay đổi qua nhiều nghiên cứu, điều này có thể do có sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu. Hơn nữa bên cạnh những yếu tố xác định được theo thang điểm đánh giá mức độ khó nhổ của Mai Đình Hưng vẫn còn một số yếu tố khác không thể xác định được như độ há miệng, cân nặng (liên quan đến độ dày khối mỡ má), khả năng chịu đựng hay hợp tác của bệnh nhân kể cả kỹ thuật sử dụng khi nhổ răng hay kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

4.3.2. Biến chứng trong phẫu thuật

             Trong 62 trường hợp được phẫu thuật có 2 trường hợp bị gãy chóp chân răng (3.2%) và được lấy ra ngay, các biến chứng khác không gặp. Gãy chóp chân răng xảy ra trong trường hợp răng lệch gần trục nằm ngang, chân răng cong ngược chiều bẩy và răng nhiều chân phân kì.

             Tác giả Nguyễn Phú Thắng (2017) phẫu thuật 41 răng khôn dưới lệch tốt 95.12%, gãy chóp chân răng 2 trường hợp (4,88%) [13]. Tác giả Võ Thị Ngọc Hà (2018) gãy chóp chân răng 2.6% [1].

4.3.3. Biến chứng sau phẫu thuật

             – Chảy máu kéo dài

             Thời gian chảy máu sau phẫu thuật thay đổi tùy theo mức độ tổn thương mạch máu trong khi can thiệp và quá trình đông máu của mỗi cá thể. Rút ngắn thời gian này sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật, từ đó tạo điều kiện tốt cho việc lành thương. Theo dõi có 1 trường hợp có chảy máu rỉ rả kéo dài trên 24 giờ sau phẫu thuật chiếm 1.6%. Theo Võ Thị Ngọc Hà (2018) tỷ lệ này là 3% [1], Các trường hợp còn lại đều không quá 3 – 5 giờ sau phẫu thuật. Trương hợp chảy máu này do sang chấn tại chỗ trong lúc phẫu thuật chỉ xử trí bằng cắn ép tại chỗ và chờm lạnh bên ngoài. Theo Lars Andesson vùng góc hàm là vùng tập trung nhiều mạch máu nuôi dưỡng từ nhánh dộng mạch lưỡi của hàm dưới. Đây là nguyên nhân gây chảy máu khi các mạch máu này bị cắt đứt. 

             – Mức độ sưng mặt sau phẫu thuật

             Ngày thứ 2 có 7 trường hợp sưng nhẹ (11.3%) và 3 trường hợp sưng to (4.8%). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Ngô Như Hòa, theo tác giả mức độ sưng mặt sau phẫu thuật nhổ răng khôn dưới mọc lệch đạt đỉnh vào ngày thứ 2 sau phẫu thuật, sau đó giảm dần và gần như trở lại bình thường vào ngày thứ 7 sau cắt chỉ [3]. Trong nghiên cứu này, các trường hợp sưng đau sau phẫu thuật đều thuộc phân loại IIB và IIC. Đặc biệt 4 trường hợp sưng to, có điểm khó nhổ tương đối cao. Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của các tác giả như Lâm Nhựt Tân (2018) [10], có sự liên quan giữa mức độ sưng mặt và vị trí của răng khôn dưới mọc lệch ngầm. Các răng ở vị trí B, C thường có nhiều biến chứng hơn, dễ hiểu vì khi phẫu thuật các răng ở vị trí này khá phức tạp, đòi hỏi khoan cắt xương, tổn thương mô mềm nhiều hơn và thời gian phẫu thuật cũng kéo dài hơn. 

             – Mức độ đau sau phẫu thuật

             Thời điểm đau nhiều nhất thường xảy ra vào ngày thứ 1, thứ 2 sau phẫu thuật. Trên lâm sàng, sự chấm dứt tác động của thuốc tê đi kèm với đau dữ dội, điều này trùng hợp với đỉnh phóng thích các chất trung gian  gây viêm. Ngoài ra mức độ đau thay đổi tùy thuộc giới tính, tuổi tác và tâm lý bệnh nhân. Mức độ đau có thể kiểm soát tốt bằng thuốc giảm đau thông thường (Paracetamol) và kháng viêm  Non – Steroide [5].

             Nghiên cứu này ghi nhận mức độ đau sau phẫu thuật ngày thứ 2 có đến 59 trường hợp có đau (95.1%). Trong đó đau ít có 30 trường hợp (48.4%), đau nhiều có 28 trường hợp (45.2%), và rất đau chỉ có 1 trường hợp (1.6%). Trường hợp này do bệnh nhân không uống thuốc giảm đau ngay khi nhả gòn. Khi hết thuốc tê, bệnh nhân mới bắt đầu uống thuốc nên thuốc chưa kịp có tác dụng dẫn đến mức độ đau dữ dội. Vì vậy, việc dặn dò bệnh nhân tuân thủ đúng kế hoạch điều trị là hết sức quan trọng. Cảm giác đau đến ngày thứ 7 gần như không còn. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Võ Thị Ngọc Hà (2018) và Ngô Như Hòa (2017) [3], [1].

             – Biến chứng khít hàm sau phẫu thuật

             Trong nghiên cứu này có 5 trường hợp (8.1%) bệnh nhân có khít hàm tạm thời sau phẫu thuật. Những trường hợp khít hàm đều nằm trong nhóm có thời gian phẫu thuật kéo dài > 50 phút. Rõ ràng thời gian phẫu thuật càng kéo dài, tình trạng phù nề sau phẫu thuật càng tăng. Đến ngày thứ 7 sau phẫu thuật không còn trường hợp nào khít hàm.

             Theo ghi nhận qua nhiều nghiên cứu, đây thường là biến chứng tạm thời, nguyên nhân do chấn thương trong phẫu thuật và thời gian phẫu thuật kéo dài là nguyên nhân trực tiếp gây ra tình trạng khít hàm, Theo Võ Thị Ngọc Hà (2018) tỷ lệ này là 5% [1]. Suhamohamed sami (2013) cho rằng chấn thương cơ cắn trong quá trình phẫu thuật là nguyên nhân trực tiếp làm gia tăng tỷ lệ khít hàm [17]. Các yếu tố khác giải thích cho tình trạng khít hàm là sự tổn thương xương xung quanh hậu quả dẫn đến sưng nề gây khó khăn cho việc há miệng.

             – Dị cảm thần kinh

             Nghiên cứu này ghi nhận ngày thứ 2 sau phẫu thuật có 1 trường hợp còn tê ½ môi dưới bên phẫu thuật (1.6%); đến ngày thứ 7 sau phẫu thuật không còn trường hợp nào dị cảm thần kinh. Theo Francosis Blondeau (2007) biến chứng dị cảm thần kinh răng dưới sâu phẫu thuật là 6.9% [12]. 

             Mặc dù bản thân thuốc tê có thể gây tổn thương thần kinh răng dưới hay thần kinh lưỡi, nhưng nguyên nhân chính gây ra các tổn thương này  ở vùng răng khôn dưới vẫn là chấn thương khi phẫu thuật. Mối liên hệ giữa răng khôn dưới mọc lệch và thần kinh răng dưới phải được lưu ý và báo  trước cho bệnh nhân biết về vấn đề dị cảm sau phẫu thuật có thể xảy ra, trong quá trình phẫu thuật cần phải cẩn thận, lay nhẹ nhàng, bẩy nhẹ để lấy răng nhằm tránh sang chấn và chảy máu.

4.3.4. Kết quả chung

             Qua quá trình theo dõi và căn cứ vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả chúng tôi có kết quả chung như sau: Kết quả tốt có 60 trường hợp (96.8%), khá có 1 trường hợp (1.6%), trung bình có 1 trường hợp (1.6%). Kết quả này tương đồng với kết quả của của một số tác giả như Võ Thị Ngọc Hà (2018), kết quả tốt (96%); khá (1.3%), trung bình (2.7%) [1]. Trong nghiên cứu cũng có 1 trường hợp khá và 2 trường hợp trung bình là do răng kẹt sâu, chóp cong và mảnh, thời gian phẫu thuật kéo dài. Tuy nhiên tai biến này không đáng kể, không để lại hậu quả gì cho bệnh nhân

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm lâm sàng, X quang của răng khôn dưới mọc lệch

             – Phân hàm: R38 (43.5%), R48 (56.5%).

             – Tình trạng mọc răng: đã mọc (90.3%), chưa mọc (9.7%).

             – Phân loại trục răng khôn dưới: trục răng lệch gần – góc (64.5%)

             – Mức độ lệch gần: lệch gần 450– 800  (56.5%), 800–1000  (32.2%).

             – Hình dạng chân răng: chân hội tụ (58.1%), chân cong xuôi chiều bẩy (17.8%).

             – Phân loại răng khôn dưới theo độ sâu: chiếm đa số là loại A (80.6%)

             – Phân loại răng khôn dưới theo chiều rộng: chiếm đa số là loại I 79.0%

             – Đặc điểm mức độ khó nhổ răng khôn dưới, đa số RKD thuộc mức độ ít khó 72.6%, khó trung bình 27.4%.

             – Đặc điểm phân bổ của RKD và OHD ghi nhận nhiều nhất là đường thấu quang đi ngang chân răng (62.9%), kế dến là gián đoạn OHD (17.7%), chân răng bị tối và phân đôi (11.3%), chệch hướng OHD (8.01%).

2. Kết quả phẫu thuật răng khôn dưới mọc lệch

             – Thời gian phẫu thuật

             + Thời gian phẫu thuật trung bình: 40.07 ± 11.55

             – Biến chứng trong phẫu thuật

             + Gãy chóp chân răng: 2 trường hợp (3.2%)

             – Biến chứng sau phẫu thuật

             + Biến chứng chảy máu: Chảy máu kéo dài chỉ có 1 trường hợp (1.6%).

             + Biến chứng sưng mặt: Ngày thứ 2: tỷ lệ không sưng mặt chiếm cao nhất có 52 trường hợp (83.9%). Ngày thứ 7: không có trường hợp nào còn sưng mặt.

             + Mức độ đau: Ngày thứ 2: đau ít chiếm tỷ lệ cao nhất với 30 trường hợp (48.4%), đau nhiều có 28 trường hợp (45.2%). Ngày thứ 7: không có trường hợp nào còn đau.

             + Biến chứng khít hàm: Ngày thứ 2: có 5 trường hợp khít hàm tạm thời (8.1%). Ngày thứ 7: không có bệnh nhân nào bị khít hàm.

             + Biến chứng dị cảm thần kinh: Ngày thứ 2: có 1 trường hợp tê ½ môi dưới (1.6%). Ngày thứ 7: không có bệnh nhân nào bị dị cảm.

             – Kết quả chung: Kết quả tốt có 60 trường hợp (96.8%), khá 1 trường hợp (1.6%) và trung bình 1 trường hợp (1.6%). 

KIẾN NGHỊ 

             Phẫu thuật nhổ răng khôn dưới có tỷ lệ thành công rất cao vì vậy cần tư vấn bệnh nhân phẫu thuật sớm răng khôn dưới mọc lệch ngầm để tránh các biến chứng nguy hiểm.

             Cần thực hiện thêm nghiên cứu sử phim CT Cone Beam để có thể khảo sát được hình ảnh ba chiều giúp chẩn đoán chính xác hơn về hình dạng chân răng cũng như mối liên quan giữa răng khôn dưới và các cấu trúc lân cận.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Võ Thị Ngọc Hà (2018), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân có răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm tại Bệnh viên Đa khoa tỉnh Hậu Giang năm 2017 – 2018, luận văn Chuyên khoa cấp II Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

2. Hoàng Việt Hải (2016), “Đặc điểm răng mọc ngầm và các biến chứng thường gặp”, Tạp chí nghiên cứu y học, 2 (100), tr. 65 – 70.

3. Ngô Như Hòa (2017), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của răng khôn hàm dưới và đánh giá kết quả phẫu thuật ở bệnh nhân tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017, luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

4. Mai Đình Hưng (2006), Bài giảng Răng hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 17 – 31.

5. Lê Đức Lánh (2016), Phẫu thuật miệng: Gây tê-Phẫu thuật, tập 1, Nhà xuất bản Y học, TP. Hồ Chí Minh, tr. 37-112.

6. Lê Đức Lánh (2016), Phẫu thuật miệng: Phẫu thuật trong miệng, tập 2, Nhà xuất bản Y học, Thanh phố Hồ Chí Minh, tr. 117-131.

7. Nguyễn Hoàng Nam (2019), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thân răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm tại Bệnh viên Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2018-2019, luận văn Chuyên khoa cấp II Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

8. Phạm Cao Phong (2014), “Những biến chứng hay gặp răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm”, Y học thực hành, 4 (914), tr. 59-60.

9. Hà Nhật Phương (2019), Nghiên cứu đặc điểm hình thái, phân loại và đánh giá kết quả phẫu thuật răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm dựa vào mô nha chu kế cận tại Bệnh viên Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017-2019, luận văn BSNT  Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

10. Lâm Nhựt Tân (2018), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân có răng khôn hàm dưới mọc lệch bằng kỹ thuật vạt bao và vạt tam giác tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017 – 2018, luận văn Chuyên khoa cấp II Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

Tiếng Anh

11.  Dodson T.B. (2014), “Impacted wisdom teeth”, BMJ Clin Evid., pp. 1302. 

12. Fragiskos D.F. (2007), Oral Surgery, Springer – Verlag, Heidelberg, pp. 121-128. 

13.  Hupp J.R., Ellis III E., Tucker M. (2018), Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 7th ed., Mosby Elsevier, Missouri, pp. 151-157.

14. Korbendau J.-M., Korbendau X. (2001), Clinical Success in Impacted Third Molar Extraction, Quintessence International, Paris.

15.  Maruthingal S. et al. (2015), “A comparative evaluation of 4% articaine and 2% lidocaine in mandibular buccal infiltration anesthesia: A clinical study”, Journal of International Society of Preventive and Community Dentistry, 5 (6), pp. 463-469.

16. Vashistha A. et al. (2016), “Use of 4% articaine (with 1:100,000 epinephrine) as buccal infiltration in surgical removal of impacted mandibular third molar”, Journal of Chemical and Pharmaceutical Research, 8(4), pp. 738-743.

White S.C., Pharoah M.J. (2018), Oral Radiology Principles and Interpretation, 8th  ed., Mosby Elsevier, pp. 339-375, 377-433.

BSCKII LẠI VŨ HUY HOÀNG