ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI KHOA NỘI TIÊU HÓA BỆNH VIỆN QUÂN Y 121 QUÂN KHU 9

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

            Các bệnh lý đại trực tràng là các bệnh lý khá phổ biến ở đường tiêu hóa chứ không phải là một bệnh, mà đó là các bệnh cụ thể như viêm đại trực tràng, viêm đại trực tràng chảy máu, u đại tràng, polyp đại trực tràng, hội chứng ruột kích thích,…các bệnh này thường gây  nhiều biến chứng nghiêm trọng, gây khó khăn trong sinh hoạt và chi phí điều trị hiện nay, không chỉ ở Việt nam mà còn ở các nước khác trên thế giới. Các bệnh lý đại trực tràng thường gặp ở tuổi trưởng thành, trẻ em và phổ biến hơn ở các nước phát triển.

            Theo GLOBOCAN năm 2018 có 18.1 triệu lượt mắc và 9,6 triệu lượt tử vong vì ung thư đại trực tràng. Số người trên toàn cầu sống sót sau 5 năm kể từ khi phát hiện là 43,8 triệu. Ở đàn ông trên toàn cầu nói chung: cứ 5 người thì có 1 người mắc; và cứ 8 người mắc thì có 1 người mất. Ở phụ nữ trên toàn cầu nói chung: cứ 6 người có 1 người mắc; và cứ 11 người mắc thì có 1 người mất. Ở Việt nam có 164.671 ca ung thư mới và 114.871 ca tử vong vì ung thư , trong đó Ung thư đại trực tràng nam: 8,4%; nữ 9,6%. Với số liệu toàn cầu ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 sau ung thư phổi, ung thư vú.

            Polyp đại tràng khá phổ biến: tỷ lệ mắc bệnh từ 7%-50% (cẩm nang MSD). Theo thống kê tại Mỹ, polyp đại trực tràng chiếm 15%-20% ở người trưởng thành khỏe mạnh và riêng ở người trên 60 tuổi tỷ lệ này khoảng 10%. Polyp tuyến chiếm 96,5% polyp đại trực tràng và phần lớn ung thư đại trực tràng là adenocarcinoma.

            Bệnh đại tràng chức năng ở Âu Mỹ cao hơn ở châu Á và Trung Đông chiếm 70% trong các bệnh lý đại tràng. Ở Việt nam bệnh khám tại Bệnh viện Bạch Mai (2004), nhóm bệnh lý đại trực tràng hậu môn, IBS chiếm 83,38%. Theo Hà văn Ngạc (1994) IBS chiếm 24,1 % trong các bệnh lý tiêu hóa.   Với bệnh viêm loét đại tràng là tình trạng tổn thương ở đại tràng trong bệnh cảnh chung của viêm ruột. Bệnh thường gặp ở châu Âu và bắc Mỹ nhưng thời gian gần đây đang có xu hướng tăng ở châu Á.

             Dù đại trực tràng có các bệnh lý khác nhau nhưng triệu chứng thường biểu hiện khá giống nhau: đau bụng kiểu đại tràng, Rối loạn đi tiêu, Tính chất phân bất thường, đại tiện ra máu. Do đó trên lâm sàng dễ chẩn đoán nhầm, để giúp chẩn đoán và điều trị chính xác cần sự giúp đỡ của dụng cụ nội soi.

            Chính vì lý do đó  chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và hiệu quả điều trị các  bệnh lý đại trực tràng tại khoa Nội tiêu hóa, Bệnh viện Quân y 121 Quân khu 9” với  mục tiêu sau:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi các bệnh lý đại trực tràng tại Bệnh viện Quân y 121 Quân khu 9 từ năm 2019 đến năm 2020.

2. Hiệu quả điều trị các bệnh lý đại trực tràng tại Bệnh viện Quân y 121 Quân khu 9 từ năm 2019 đến năm2020.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

            Tất cả người bệnh được chỉ định nội soi đại trực tràng toàn bộ  từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 11 năm 2020.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

            Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý đại trực tràng.

            Đồng ý nội soi đại tràng toàn bộ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

            Bệnh nhân hiện đang điều trị các bệnh lý đại trực tràng nhưng đã được chẩn đoán và điều trị trước thời gian bắt đầu nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

            Nghiên cứu tiến cứu, phân tích mô tả có theo dõi.

2.2.3. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 11 năm 2020

2.2.4. Thu thập dữ liệu: Dùng bộ câu hỏi soạn sẵn phỏng vấn trực tiếp

2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu: Bằng phần mềm SPSS 18.0

3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới

Bảng 3.1

            Bàn luận : 

            Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình chung của hai giới là 49,17 +/- 8,55,  sự khác biệt về 2 giới có ý nghĩa thống kê.

            So với các nghiên cứu của Nguyễn Thúy Vinh (2012) là 64,95 +/- 10,4 Nguyễn Lê Trang Vy (2014) 48,53 +/- 14,461. 

            Các bệnh lý đại tràng giới nam chiếm 59,8 %, nữ giới chiếm 40,2% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

            Nhiều nghiên cứu về bệnh lý đại tràng cũng đưa ra kết quả tương tự

3.2. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.2

            Trong bệnh lý đại trực tràng triệu chứng đau bụng hay gặp nhất 1317 (97,05%) với tính chất đau đặc trưng của đại tràng: Đau âm ỉ có lúc quặn thành cơn, ngoài cơn đau có thể bình thường. vị trí đau ở hố chậu trái, mạn sườn trái, quanh rốn, hố chậu phải… có khí vị trí đau khó xác định.

            Rối loạn số lần đại tiện cũng chiếm tỷ lệ cao 1102(81,12%) đại tiện nhiều lần trong ngày chiếm đa số trên 3 lần /ngày hay đi đại tiện sau cơn đau. giảm số lần đại tại trong ngày 2- 3 ngày đại tiện 1 lần thường phân táo.

            Rối loạn về tính chất phân hay gặp là phân lỏng hoặc sệt có thể kèm theo nhầy hoặc máu, táo bón cũng là triệu chứng thường gặp.

            Đại tiện ra máu: có thể là máu tươi số lượng ít hoặc nhiều, máu ít dính theo phân đây là triệu chứng hay gặp ở viêm loét đại tràng, ung thư đại tràng, trĩ…

3.3 Đặc điểm nội soi đại tràng

3.3.1. Vị trí tổn thương đại tràng

            Bảng 3.3. Vị trí tổn thương

         Có tổn thương đại tràng là 822 cases chiếm 60,60%, không có bất kỳ tổn thương nào là 535 ca chiếm 39,40%.

• Tổn thương trên nội soi ĐT nhiều nhất là ở trực tràng 351 ca chiếm 25,8%.

• Hậu môn 288 ca chiếm 21,2%.

• Đại tràng sigma 56 ca chiếm 4,1%

• Đại tràng trái 24 cases chiếm 1,7 %

• Đại tràng phải 29 cases chiếm 2,13 %

• Manh tràng 18 cases chiếm 1,3%

         Các trường hợp nội soi không có tổn thương được coi là hội chứng ruột kích thích. Bệnh lý ở vùng đại tràng sigma trở xuống chiếm đa số trong các trường hợp có tổn thương đại tràng chiếm 84,54%, trong các tài liệu nội soi đại tràng tổn thương từ đại tràng sigma trở xuống chiếm từ 75 đến 80 % trong các trường hợp có tổn thương đại tràng.

3.3.2 Đặc điểm tổn thương

Bảng 3.4

3.3.2.1 Viêm đại tràng  và Viêm loét đại trực tràng chảy máu

            Viêm đại tràng chiếm trong tổn thương đại tràng và chiếm 262 cases (27,5%) tổng số case nội soi. Viêm là hình ảnh niêm mạc sung huyết, phù nề từng mảng, ranh giới rõ ràng có thể do vi khuẩn, virus… Điều trị viêm ĐT thường dùng kháng sinh Gram âm từ 10 đến 14 ngày kết hợp các thuốc điều trị triệu chứng, đa số ổn định về mặt lâm sàng sau đợt điều trị.

            Viêm loét niêm mạc đại trực tràng chảy máu là hình ảnh viêm sung huyết, xuất huyết, vết trợt loét nông dễ chảy máu chiếm 134 cases (14%) trong tổn thương ĐT bệnh thường xuất hiện ở người trung niên, tiến triển thành từng đợt, thường kèm theo các triệu chứng hệ thống khác.

            Điều trị đợt tấn công viêm loét đại trực tràng chảy máu bằng: Mesalasine 2g/ ngày, trong 60 ngày liên tục, kết quả 81 % ổn định về lâm sàng và hình ảnh nội soi, 19 % không cải thiện về lâm sàng phải kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch, corticoid.

3.3.2.2 Polip đại tràng

            Số lượng polip đại tràng

Bảng 3.5

            Polip đại tràng chiếm 102 cases (10,70%) trong số tổn thương trong đó:

            Một polip đơn thuần 85 cases (83,33%), đa polip 17 cases (16,67%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Kết quả của chung tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của một số tác giả khác.

            Kích thước polip bảng 3.6

            Kích thước của khối polip < 5mm chiếm đa số với 61 cases (59,8%), 5-10 mm đứng thứ 2 với 28 cases (27,45%), polip có kích thước lớn > 10 mm có 13 cases (12,75%).

            Điều trị: Polip ĐT được điều trị tại khoa a2 là 79 cases điều trị cắt polip nội soi bằng hotsnare và kiềm bấm sinh thiết.

Loại trừ:

            – Những trường hợp có rối loạn đông chảy máu.

            – Polip kích thước lớn không cuống.

            – Đa polip nhỏ li ti (polip gia đình). 

            + Kết quả điều trị polip ĐT

 Bảng 3.7

            Cắt polip ĐT bằng hotsnare 68 cases (86,07%) và kềm bấm sinh thiết 3 cases kết quả điều trị tốt 76 cases (96,20%), có 3 trường hợp biến chứng 2 chảy máu phải cầm máu lại bằng Clipe, 1 trường hợp thủng phải phẫu thuật khâu lỗ thủng.

            Polip ĐT có nhiều thể gây ra những biến chứng nặng nề như: Nhiễm trùng khối polip, chảy máu, ung thư hóa… số lượng polip càng nhiều thì tỷ lệ các biến chứng càng cao, polip ĐT tỷ lệ thuận với tuổi, nam > nữ. Do đó chúng tôi đã đưa ra khuyến cáo cho các trường hợp > 40 tuổi có các triệu chứng bệnh lý đại trực tràng nên soi đại tràng tầm soát 6 tháng đến 1 năm / 1 lần.

3.3.2.3 Ung thư đại tràng.

            Hình ảnh nội soi ung thư ĐT là khối u sùi, xù xì, thâm nhiễm cứng, bề mặt bẩn, có giả mạc, mủ, dễ chảy máu khi sinh thiết, chiếm 1 phần hoặc gần hết lòng ĐT, sinh thiết làm mô bệnh học kết quả là Carcinoma tuyến.

            Kết quả mô bệnh học.

 Bảng 3.8

            Trong nghiên cứu này có 76 cases khối u về mặt đại thể nghi là u ác tính đều được sinh thiết 4 mẫu làm mô bệnh học, tại khoa GPB BV 121 là 48 cases (63,16%), kết quả: 48 cases đều là carcinoma tuyến chiếm 100%.

            Các mẫu làm mô bệnh học. Các trường hợp này đều được tư vấn nhập viện điều trị theo chuyên ngành ung bướu.

 3.3.2.4. Trĩ 

            Trĩ là tổn thương hay gặp trong nội soi đại tràng có 288 cases (30,22%) trong số các trường hợp nội soi 

Bảng 3.6 tổn thương trĩ

            Trĩ nội chiếm 54,16 % trĩ hỗn hợp 28,12 %, trĩ ngoại 17,70 %, chủ yếu là trĩ độ I và độ II, với các triệu chứng chủ yếu là: ngứa hậu môn, đau rát, đại tiện ra máu tươi số lượng ít, dính phân.

Bảng 3.7 đặc điểm bệnh trĩ

            Tổn thương trĩ qua nội soi chủ yếu là trĩ độ I khi người bệnh có các triệu chứng về đau rát, ngứa hậu môn, ỉa ra máu, chiếm 80,12% ở trĩ nội, 84,4 % trĩ ngoại, 76,54 % trĩ hỗn hợp.

            Điều trị chủ yếu là thuốc trợ tĩnh mạch, giảm co thắt, kháng sinh, giảm đau, và chế độ ăn hợp lý. Bệnh ổn định sau 1 tuần điều trị.

4. KẾT LUẬN 

            Bệnh lý đại trực tràng ngày càng phổ biến với nội soi đại tràng ống mềm đã giúp việc chẩn đoán, điều trị vươn lên một tầm cao mới, đặc biệt là chẩn đoán sớm polip, ung thư đại tràng, qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã rút ra kết luận như sau:

4.1. Tuổi và giới 

            Tuổi trung bình chung của hai giới là 49,17 +/- 8,55, so với các nghiên cứu của Nguyễn Thúy Vinh (2012) là 64,95 +/- 10,4 Nguyễn Lê Trang Vy (2014) 48,53 +/- 14,461. 

            Giới nam chiếm 59,8 %, nữ giới chiếm 40,2 % sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, nhiều nghiên cứu về bệnh lý đại tràng cũng đưa ra kết quả tương tự.

4.2. Đặc điểm lâm sàng

            – Đau bụng hay gặp nhất chiếm 1317 cases (97,05%).

            – Rối loạn số lần đại tiện 1102 cases (81,12%)

            – Rối loạn về phân 852 cases (62,78%)

            – Đại tiện ra máu 602 cases (44,36%)

4.3. Đặc điểm nội soi đại tràng

4.3.1. Vị trí tổn thương 

            – Có tổn thương đại tràng là 822 cases chiếm 60,60%, – Tổn thương trên nội soi ĐT nhiều nhất là ở trực tràng 351 ca chiếm 25,8%.

            – Hậu môn 288 ca chiếm 21,2%.

            – Đại tràng sigma 56 ca chiếm 4,1%

            – Đại tràng trái 24 cases chiếm 1,7 %

            – Đại tràng phải 29 cases chiếm 2,13 %

            – Manh tràng 18 cases chiếm 1,3%

            – Không có bất kỳ tổn thương nào là 535 ca chiếm 39,40%.

4.3.2. Các loại tổn thương đại tràng

            – Viêm đại tràng chiếm trong tổn thương đại tràng và chiếm 262 cases (27,5%) tổng số case nội soi.

            – Viêm loét niêm mạc đại trực tràng chảy máu là hình ảnh viêm sung huyết, xuất huyết, vết trợt loét nông dễ chảy máu chiếm 134 cases (14%) trong tổn thương ĐT bệnh thường xuất hiện ở người trung niên, tiến triển thành từng đợt, thường kèm theo các triệu chứng hệ thống khác.

            Điều trị đợt tấn công viêm loét đại trực tràng chảy máu bằng: Mesalasine 2g/ ngày, trong 60 ngày liên tục, kết quả 81 % ổn định về lâm sàng và hình ảnh nội soi, 19 % không cải thiện về lâm sáng phải kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch, corticoid.

            – Polip đại tràng chiếm 102 cases (10,70%) trong số tổn thương trong đó:

            – Một polip đơn thuần 85 cases (83,33%), đa polip 17 cases (16,67%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Kết quả của chung tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của một số tác giả khác.

            – Kích thước của khối polip < 5mm chiếm đa số với 61 cases (59,8%), 5-10 mm đứng thứ 2 với 28 cases (27,45%), polip có kích thước lớn > 10 mm có 13 cases (12,75%).

            Điều trị: Polip ĐT được điều trị tại khoa A2 là 79 cases điều trị cắt polip nội soi bằng hotsnare và kìm bấm sinh thiết.  Cắt polip ĐT bằng hotsnare 68 cases (86,07%) và kìm bấm sinh thiết 3 cases kết quả điều trị tốt 76 cases (96,20%), có 3 trường hợp biến chứng 2 chảy máu phải cầm máu lại bằng Clipe, 1 trường hợp thủng phải phẫu thuật khâu lỗ thủng.

            – Trong nghiên cứu này có 76 cases khối u về mặt đại thể nghi là u ác tính đều được sinh thiết 4 mẫu làm mô bệnh học, tại khoa GPB BV 121 là 48 cases (63,16%), kết quả: 48 cases đều là carcinoma tuyến chiếm 100% các mẫu làm mô bệnh học. Các trường hợp này đều được tư vấn nhập viện điều trị theo chuyên ngành ung bướu. 

            – Trĩ là tổn thương hay gặp trong nội soi đại tràng có 288 cases (30,22%) trong số các trường hợp nội soi

            – Tổn thương trĩ qua nội soi chủ yếu là trĩ độ I khi người bệnh có các triệu chứng về đau rát, ngứa hậu môn, ỉa ra máu, chiếm 80,12% ở trĩ nội, 84,4 % trĩ ngoại, 76,54 % trĩ hỗn hợp.

            Điều trị chủ yếu là thuốc trợ tĩnh mạch, giảm co thắt, kháng sinh, giảm đau, và chế độ ăn hợp lý. Bệnh ổn định sau 1 tuần điều trị.

5. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Quang Quyền (2011), “Ruột già”, Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản y học, tr. 168-170. 

2. Nguyễn Lê Trang Vy (2014), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nộisoi của bệnh lý đại tràng ở các bệnh nhân đến khám tại bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ”, Tạp chí y học thực hành, (994), tr. 370-373-thư viện ĐHYD Cần Thơ-mã:LVLA.0011004.

3. Nguyễn Thúy Vinh (2012), “Tỷ lệ bệnh lý đại tràng của bệnh nhân Bệnh Viện Hữu Nghị qua 6157 ca soi đại tràng”, Tạp chí khoa học tiêu hóa, tập 7, tr.1735-1741.

4. Phạm Văn Đức, Phạm Quang Phú (2017), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học polyp đại trực tràng”, Y học thực hành, 1031, tr. 74-76. 

5. Tống Văn Lược (2002), Kết quả cắt polyp Đại trực tràng bằng thòng lọng điện theo hình ảnh nội soi mô mềm và xét nghiệm mô bệnh học, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

6.  La Văn Phương, Bồ Kim Phương, (2001) Nhận xét qua 170 ca nội soi đại tràng tại BVĐK Cần Thơ từ 3/2000 – 12/2000. Tạp chí Nội khoa số 3, 26 – 30.

7. Bs Lê thị Ánh Như (2018) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và kết quả điều trị của polyp đại trực tràng tại Bệnh viện Quân y 121, 2018.

8. Phạm Huỳnh Thăng-2017: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và đánh giá kết quả điều trị giai đoạn tấn công bệnh viêm loét đại trực tràngtại Bệnh viện Quân y 121 Quân khu 9”.

9. Phạm Văn Nhiên, Hoàng Đăng Mịch (2010), “Nhận xét kết quả nội soi đại tràng ống mềm”, Tạp chí y học Việt Nam, tập 368(2), tr.32-36. 

10. Nguyễn Thúy Oanh (2003), “Nghiên cứu 450 trường hợp cắp polyp qua nội soi đại tràng”, Y học Tp Hồ Chí Minh, tập 7(1), tr 137-144.

11. Trường Đại học Y khoa Huế (2005), Bài giảng đào tạo kỹ năng chuyên môn cho bác sĩ tuyến huyện Nội soi tiêu hóa- Điện tim, Nhà xuất bản Y học, tr.43-49.  

12. Trần Văn Huy (2016), “Sử dụng Clip trong nội soi tiêu hóa”, Nội soi tiêu hóa nâng cao, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 78-87.

13. Bộ Y tế (2014), “Nội soi can thiệp – cắt polyp ống tiêu hóa”, Hướng dẫn quy trình, kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Tiêu hóa, Hà Nội, tr. 54-59.

14. Burke, D.A., Axon A.T.R. (1987), “Ulcerative colitis and Escherichia coli with adhesive properties”. J Clin Pathol, (40:), pp.782- 786

15. Carter, J. M, Lobo A.J.et al (2004), “Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults”. GUT, (53:), pp.1-16.